口服藥 易致皮膚乾燥 患牛皮癬須控制炎症


: 2019-07-18 08:07:05

(吉隆坡訊)T細胞是人體白血球細胞中,一種很重要的免疫細胞,它在人體內巡邏以發現和抵禦外來入侵者,如細菌或病毒。

而牛皮癬病人的T細胞,卻會錯誤地攻擊健康的皮膚細胞,導致皮膚細胞增生的速度加快。

吉隆坡中央醫院皮膚專科顧問阿祖拉醫生(Azura Binti Mohd Affandi)指出,正常的皮膚結構,通常需要3周至1個月才能形成新的皮膚細胞,但是牛皮癬病人的皮膚細胞在3天內即能快速形成。這導致其皮膚細胞積聚於皮膚表面,造成皮膚變厚和出現銀色的皮屑。

“實際上還沒有任何人或研究知道真正的原因,但現今醫學界普遍認為情緒壓力、皮膚損傷或外傷、感染、藥物、環境過敏原、食物過敏原、遺傳因素等,都可能引發自體免疫系統失調,進而導致患上牛皮癬。”

面積超過10%為重度牛皮癬

他說,牛皮癬還無法被治癒,目前的治療只能減緩皮膚細胞的生長速度,從而減少炎症和瘙癢,還有清除皮屑,使皮膚變得清潔。

“治療方式取決於病人牛皮癬的嚴重程度,由輕度至重度,建議採取的治療順序為:外用藥物、光照治療、口服藥物及生物制劑。”

他表示,牛皮癬的嚴重程度可通過檢測病人的身體表面積來決定,少過3%的體表面積有病變區域可視為輕度牛皮癬,介於3%至10%間屬中度牛皮癬,超過10%則為重度牛皮癬。

“另一個較為複雜的評估法則是牛皮癬面積和嚴重程度指數(Psoriasis Area Severity Index,PASI),分數越高表示症狀越嚴重。”

療方用藥利與弊

外用藥物

保濕劑:協助恢復皮膚的表皮屏障功能,保持皮膚水分以免皮膚過於乾燥而不斷脫屑,同時有助於皮膚有效地吸收其他的外用藥物。

外用類固醇:協助減少病變區域的紅腫。不能長期使用,尤其強效的外用類固醇不該連續使用超過兩週,而溫和或中等強效的外用類固醇則可間歇性使用。

卡泊三醇(calcipotriol):是一種外用維生素D3類似物,主要作用是抑制角質細胞分化,並用外用類固醇效果會更好。使用時可能會產生局部刺激和瘙癢的副作用,若每週使用超過100克可引發高鈣血症(hypercalcaemia)。

他扎羅汀(tazarotene):是一種外用A酸(retinoids),用以正常化角質細胞的增生和分化,目前無法在我國市面上找得到。這藥屬妊娠禁忌藥,使用後會產生畸形(teratogenic)的胎兒。

煤焦油(coal tar):具有抗炎和抑制皮膚細胞增生的效果,如含煤焦油的洗髮精,缺點是使用後會帶有氣味。

水楊酸(salicylic acid):作為一種角質層分離劑(keratolytic agent),軟化並促使皮屑剝落。

對於所有的外用藥物,其塗抹劑量是很重要的。如外用類固醇不可過量塗抹,只需塗抹薄薄的一層在病變區域,而其他如煤焦油、水楊酸和卡泊三醇則可慷慨使用。一般建議一個手掌大小的病變區域,使用一個手指頭單位(finger tip unit)的劑量來塗抹。

光照治療

光照治療適用於擁有大面積牛皮癬病變區域的病人,照射部位可分為頭皮、手足和全身。

目前有3種光照治療適用於牛皮癬病人身上,即紫外線B光照治療(Ultraviolet B,UVB),可分為寬頻UVB與窄頻UVB(narrow-band UVB)兩類,以及補骨脂素(psoralen,一種光敏感藥物)搭配紫外線A光照治療(Ultraviolet A,UVA),簡稱為PUVA光照治療。

光照治療的副作用是曬傷、皮膚光老化(photoaging)、皮膚色素過度沉著(hyperpigmentation)、皮膚癌(進行PUVA超過1000次)。

需特別留意光照治療與一般走出戶外曬太陽是不一樣的,前者可以控制光照的時長與強度,後者則不行。況且不同的皮膚類型對光照的反應也不同,一般在進行治療之前會先讓病人進行測試以了解和監測其反應。

口服藥物

acitretin:是一種口服的維生素A酸,具抗炎效果,並改善免疫系統過度反應的問題。常見的副作用是口唇及皮膚乾燥。女性病人在服藥後的3年應避免懷孕,以避免產生畸胎風險。

甲氨喋呤(methotrexate):葉酸(folic acid)拮抗劑,抑制細胞增生。孕婦、肝臟疾病、酗酒、肺結核、肝腎功能不良者須避免使用。

環孢素(cyclosporine):對於牛皮癬和牛皮癬性關節炎有很好的控制。其副作用包括高血壓、損害腎功能、牙齦出血、胃腸不適、頭痛及骨質疏鬆症。使用期間不可同時合併光照治療,否則會增加罹患皮膚癌症的機率。

Apremilast:於2014年通過美國食品及藥物管理局(FDA)批准上市,目前馬來西亞市場還找不到。這是一種抑制磷酸二酯?4(PDE4)的小分子口服藥物,以控製過度活躍的自體免疫系統。其副作用包含腹瀉、噁心、頭痛和上呼吸道感染。

靜脈注射生物制劑

在過去的20至30年間,針對牛皮癬所進行的醫學研究已經大幅度增加,各種新藥也不斷地被開發,其中生物制劑(biologics)更為近年牛皮癬治療的一大突破,以皮下或靜脈注射的方法,控制過度活躍的自體免疫系統。

人體中免疫細胞需要通過“信使”(messenger)來傳遞信息,激活與調節,因此由蛋白質或抗體組成的生物制劑將會標靶這些信使,並與它們結合,從而阻斷這些信使和免疫細胞的相互作用,進而阻止免疫系統的過度活躍。

比如在牛皮癬病人體中發現高度活躍的信使就有白細胞介素17(interleukin-17)、白細胞介素17A(interleukin-17A)、白細胞介素23(interleukin-23),而應對它們的生物製劑分別為secukinumab、ixekizumab、guselkumab。

其他可用來治療牛皮癬的生物制劑有etanercept、ustekinumab、infliximab及adalimumab,其中前二者在馬來西亞被廣泛使用。

生物制劑的優點是其標靶是針對性的,所以可同時避免過分抑制正常的免疫系統。而其副作用為腹瀉和上呼吸道感染。

牛皮癬易引起併發症

Q1:請談談馬來西亞牛皮癬的盛行率。

A1:根據馬來西亞牛皮癬登記局(Malaysia Psoriasis Registry)的統計,從2007年至2018年,我國約有2萬1000名牛皮癬病人,但這個數據僅來自政府醫院,不包括私人醫院。據估計,約1%至3%的世界人口患有牛皮癬,如果以大馬人口來推算,我國預計有300萬至900萬的馬來西亞人患有牛皮癬。

Q2:請問牛皮癬的好發年齡是多少?

A2:30至40歲,正是一個成年人要積極建立家庭和事業的重要時期,所以疾病管理相當具挑戰性。儘管如此,牛皮癬仍然可以在任何的年齡發生和被診斷。

Q3:遺傳佔牛皮癬病發因素的比率為多少?

A3:據馬來西亞牛皮癬登記局統計,只有約30%的病人有家族發病史,並不高。就如以上真實案例中的帝魯,他沒有任何家族發病史卻還是患上。另外,有時牛皮癬也會隔代遺傳。

Q4:牛皮癬可分為幾類?

A4:牛皮癬的種類可分為斑塊型牛皮癬(plaque psoriasis,佔所有牛皮癬病人的85%)、紅皮型牛皮癬(erythrodermic psoriasis)、膿皰性牛皮癬(pustular psoriasis)、逆向型牛皮癬(inverse psoriasis) 、掌蹠牛皮癬(palmoplantar psoriasis)及滴狀幹癬(guttate psoriasis)。

Q5:牛皮癬只是一種皮膚疾病?

A5:牛皮癬不只是一種皮膚疾病,它很容易引起各種並發症。據馬來西亞牛皮癬登記局統計,有17.9%的牛皮癬病人患有糖尿病,26.3%有高血壓,5.6%有缺血性心臟病,1.5%有中風。因此,控制牛皮癬的炎症和維持身體健康對牛皮癬病人來說極為重要。

被保安員“請出”泳池

患牛皮癬33年遭歧視

牛皮癬患者馬來西亞牛皮癬協會副主席帝魯(Thiruchelvam)指出,現年65歲的他在32歲時發現自己患有牛皮癬。

“一開始我只是注意到有許多頭皮屑掉落,後來發現這些頭皮屑竟然是片狀型的,接著身體也慢慢出現許多紅斑。醫生診斷我患有牛皮癬,奇怪的是,我家中不曾有任何人患有牛皮癬!”

當時,皮膚科醫生告訴他:“你必須學會忍受它,與它共存。”

心血管植入4支架

那時互聯網仍未被廣泛使用,大眾對牛皮癬一無所知,同事紛紛向他獻計,建議他採用更強效的頭皮屑治療方法。他也曾因病被歧視,被保安員“請出”泳池,不允許他繼續游泳,“他覺得牛皮癬會傳染,實際上是不會的。”

從外用藥物、光照治療到口服藥物,帝魯都嘗試過了,“33年了,我的牛皮癬仍無法達致完全緩解(complete remission,指所有病灶都已消失),只能不斷去控制。而且牛皮癬容易引起併發症,如心血管疾病,我的心血管目前就植入了4個支架。”

“偶爾會有些情緒,感到無助,因為問題一直無法解決。幸而我的妻子尼瑪拉(Nirmala)非常體諒我的身體狀況,因為她父親也同樣是牛皮癬病人。”

他說,每個人都會在生活中遇到各種各樣的逆境,而如何回應這些逆境,也一併塑造我們成為怎樣的人。我試著告訴自己,我仍然能夠張開雙眼看世界,身體可以自由活動而非癱瘓,可以做任何我想做的事,我實際上比許多人都幸運好多。

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